医疗保险系统

摘要
本文档的目的在于给出“哈尔滨市医疗保险管理信息系统”(以下简称本系统)的功能说明。
1） 向用户描述“哈尔滨市医疗保险管理信息系统”的功能；
2） 为编制后续各阶段的文档提供基本依据；
3） 提供给用户确认或本地化修改的基本文件；
4） 作为日后软件确认测试和系统验收之参考依据；
5） 作为日后系统维护工作基准文件。
本文档的内容涵盖了本系统的总体结构设计、软件运行环境设计、处理流程设计和软件功能设计等。
本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以及软件维护人员。
关键词:医疗保险系统 征集业务 大病求助
目 录
第一章 引　言 4
1.1目地 4
1.2范围 4
1.3主要业务名词和术语 4
1.4 参考文件 5
第二章 任务概述 5
2.1系统描述 5
2.2与其它系统关系 6
2.3边界定义 6
2.3.1系统覆盖的业务范围 6
2.3.2系统功能边界 6
2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 6
2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 6
2.4业务规则 6
2.4.1基本医疗保险 6
2.4.2大病求助 9
2.4.3公务员医疗补助 9
2.4.4医疗费用结算 11
2.5基本功能描述 12
2.5.1征集业务子系统 12
2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 16
2.5.3 定点医院医疗保险业务子系统 16
2.5.4 定点药店医疗保险业务子系统 16
2.5.5 劳动保障部门支付业务子系统 16
2.5.6 系统维护及管理子系统 16
第三章　功能模型概述 16
3.1中心支付子系统 16
3.1.1特殊医疗审批 17
3.1.1.1异地转诊审批表 17
3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表 17
3.1.2医疗费用报销 18
3.1.2.1费用明细录入 18
　3.1.2.2费用结算 19
3.1.2.3特殊报销 19
3.1.2.4报销单打印 19
　3.1.2.5中心报销结算明细查询 21
3.1.2.6中心报销结算情况统计 21
3.1.2.7结算单打印 21
3.1.2.8出院结算单打印 22
3.1.2.9费用明细查询 22
3.1.2.10个人密码设置 22
3.1.2.11个人密码初始化 23
3.1.3定点医院结算 23
3.1.3.1定点医院报盘 23
3.1.3.2定点医院月申报 23
3.1.3.3定点医院月审核 24
3.1.3.4定点医院月支付 24
3.1.3.5定点医院年审核 25
3.1.3.6定点医院年支付 26
3.1.4定点药店结算 26
3.1.4.1定点药店报盘 27
3.1.4.2定点药店月申报 27
　3.1.4.3定点药店月审核 27
3.1.4.4定点药店月支付 28
3.1.4.5定点药店年审核 28
3.1.4.6定点药店年支付 29
3.1.5定点机构管理 30
3.1.5.1基本信息维护 30
3.1.6业务查询 30
3.1.7基金情况统计 31
3.1.8政策修订 32
3.2医院门诊支付子系统 33
3.3医疗保险住院结算系统 39
3.3.1住院登记 39
3.3.2押金管理 40
3.3.3住院结算 41
3.3.4综合查询 44
3.3.5统计报表 45
3.4医疗保险医院系统维护 45
3.4.1门诊查询 46
3.4.2住院查询 47
3.4.3综合统计查询 49
3.4.4中心报表 50
3.4.5医疗审批 50
3.4.6数据传输 52
3.5医疗保险系统维护 56
3.5.1操作员管理 57
3.5.2系统模块维护 58
3.5.3参数维护 60
3.5.4设置 60
3.6医疗保险财务管理子系统 60
3.6.1基金征集 60
3.7医疗保险证卡管理 64
3.7.1发卡登记 64
3.7.2证卡补办 65
3.8基金征集子系统 65
3.8.1 参保单位信息管理 65
参保人员信息管理 错误！未定义书签。
3.8.4人员缴费管理 82
3.8.5缴费核定 83
3.8.6 基金征集 84
3.2系统管理 80
第四章 运行环境规定 86
4.1 设备 86
4.2支持软件 86
4.3 与医院的连接 86
第五章 性能需求 86
5.1 对性能的一般性规定 86
5.2 故障处理要求 87
5.3可靠性和安全要求 87
5.4不允许发生的事件 87
第六章 备注 87
修改说明 86
第四章 运行环境规定 87
4.1 设备 87
4.2支持软件 87
4.3接口 87
4.4 与医院的连接 87
第五章 性能需求 87
5.1 对性能的一般性规定 87
5.2 故障处理要求 87
5.3可靠性和安全要求 87
5.4不允许发生的事件 87
第六章 备注 87
第七章 附录： 88
7.1哈尔滨市基本医疗保险住院医疗费统筹基金支付报销专用表 88
7.2 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表 88
7.3 哈尔滨市基本医疗保险市内转诊审批表 89
7.4 哈尔滨市基本医疗保险异地转诊审批表 90
7.5 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用记账结算单 91
7.6 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院通知单 92
7.7基本医疗保险参保人员医疗费用月度统计表 95
7.8 年 月定点医疗机构医疗费用支出分项汇总表 95